8 Principios para ir construyendo el Trabajo Clínico Multidisciplinario_

*Agradezco a la Nutr. Gabriela Hernández y al Dr. Alexander Krouham por sus valiosos comentarios para la redacción de este artículo.

Muchos de los servicios médicos que vemos todos los días hacen alusión a que son “integrales” y muchos de ellos también usan la palabra “multidisciplinario”. La realidad es que la medicina occidental siempre ha sido integral y multidisciplinaria, pero el modelo se ha acercado más a un Centro Comercial que “tiene todo lo que necesitas” y que asume que el cliente sabe lo que quiere, en vez de una metodología que entiende, práctica y evoluciona de manera reflexiva y conjunta entre el paciente y los profesionales de salud con los que interactúa.

El modelo de interconsulta -aquel que un especialista te refiere con otro especialista para comprobar, rectificar o revisar alguna cuestión específica-, casi siempre ha sido unidireccional. De esta forma el paciente recibe varias opiniones, pero rara vez le toca que esas opiniones se escuchen en el mismo cuarto teniendo presentes a todos los que las están emitiendo.

(Aquí no me interesa explorar las razones de fondo que han llevado a esto y que tienen que ver con la idea de que la medicina, como ciencia, es una metodología analítica que separa y reduce a partes más pequeñas aquello que quiere entender, por lo que el endocrinólogo no se mete al trabajo del cardiólogo y el neurólogo no se mete en el del gastroenterólogo. Afortunadamente, la filosofía de fondo que ha mantenido la concepción del cuerpo como sistemas separados -siendo el mas notorio la separación del cuerpo y la mente-, está siendo cada vez más cuestionada y se están dando grandes pasos para que los principios analíticos y prácticos sean revisados y expandidos)

A lo que me quiero enfocar en este artículo, es a proponer algunos puntos clave que tendremos que resolver como profesionales y empresas de la salud, para lograr un trabajo clínico multidisciplinario mucho más efectivo sin que tengamos que replantear las bases paradigmáticas de la medicina en su totalidad para empezarlo a practicar.

¿Cuáles son algunos de los temas que tenemos que atender o resolver para lograr un mayor trabajo clínico multidisciplinario para pacientes con condiciones crónicas multicausales?

1. VISIÓN

Esta es la más importante y la más difícil.

Es imposible tener un trabajo clínico multidisciplinario si cada disciplina no tiene clara la importancia de trabajar en estrecha colaboración -por no decir co-construcción-, con los demás profesionales.

Analogías para explicar esto hay miles (desde como construir equipos de futbol hasta empresas), en los que, si no hay una visión compartida y clara de lo que se quiere lograr como equipo, será imposible lograrlo.

Los profesionales de la salud no fueron capacitados para hablar larga y extensamente con sus colegas acerca de cada paciente. Más bien, fueron entrenados para dar su diagnóstico desde su perspectiva y no “están entrenados” para hablar de un aspecto que no conocen. Por lo mismo, por más que su intuición le diga a un nutriólogo que la fuente principal del problema del paciente puede ser psicológica, el nutriólogo siente que no sabe como ayudarlo y lo mejor que puede hacer es darle su dieta para el siguiente mes y pasarle el teléfono de su primo el psicólogo para que lo trate de ayudar.

El problema es que, en la comida familiar del fin de semana, el nutriólogo y el psicólogo no se pondrán a hablar del paciente, ni tampoco durante la semana, y tal vez nunca lo hagan.

Nunca podrás hacer un trabajo clínico multidisciplinario si el equipo con el que quieres trabajar no comparte la misma visión y la misma cultura al respecto. Si de por si al paciente se le hará raro esta nueva forma de tener varios especialistas viendo su caso al mismo tiempo, no podemos aumentarle incertidumbre si el equipo con el que trabajará no esta en la misma pagina.

2. PRIVACIDAD

Esto nos lleva a otro punto que se tiene que atender. Si seguimos creyendo que cada especialista solo puede tener acceso a la información del paciente de forma directa (es decir, a través de escuchar al paciente o revisar sus estudios clínicos) y no a través de los insights y apreciaciones de sus colegas, estamos limitando mucho la riqueza de una lectura compartida de cada situación. Si después de 7 sesiones un paciente le confiesa a su psicólogo que tiene problemas de erección y que eso esta haciendo que consuma ciertos alimentos o drogas en exceso, y esta información se queda en manos del psicólogo sin llegar al médico, al nutriólogo o al coach, ¿Cuánto tiempo va a pasar para que cada especialista pueda ayudar desde su trinchera?

Las leyes de privacidad son buenas, pero poner “al paciente en el centro” requiere que esta privacidad vaya más allá de la relación médico-paciente y se vuelva un tema de relación médicoS-paciente.

(Que -dicho sea de paso-, también debería de ser médicoS-pacienteS. Es decir, que el propio estigma que ese paciente esta teniendo por no poder hablar de su problema por vergüenza o culpa, está limitando brutalmente su posibilidad de adueñarse del problema para salir de él.)

Tenemos que revisar esas “reglas de privacidad” y ese “privilegio médico-paciente” para poder compartir de forma más abierta y habitual lo que sucede con cada paciente. Proteger la privacidad del paciente muchas veces va en detrimento de ese mismo paciente al no poder compartir su información con colegas que también tienen respeto a la misma y que tienen mucho que aportar.

3. EXPEDIENTE COMÚN

Al igual que todos, los profesionales de la salud tienen vidas ajetreadas. A veces un poco más que la media de personas puesto que su tiempo esta siempre bajo demanda por los pacientes. Y su gran ética y compromiso siguen haciendo tiempo para “un paciente más” que me lo esta pidiendo. Aquí es cuando el Expediente ampliado y compartido puede ser de mucha ayuda. Hagamos expedientes que permitan “conversaciones internas”, es decir, que sea un medio para que todos los miembros del equipo multidisciplinario puedan ir más allá de las preguntas tradicionales de un expediente y que este documento sea compartido, revisado y ampliado constantemente por todo el equipo y no que cada profesional tenga su propio folder.

Sentémonos a diseñar un expediente que funcione en lo individual pero también le funcione al grupo. Tomar notas pensando en los demás profesionales que las van a leer y no solo en las notas que yo necesitaré (o que la autoridad me pide que tenga) cambia toda la perspectiva de lo que un expediente puede llegar a hacer.

4. CONVERSACIONES

Pero el expediente no es suficiente. Los profesionales tenemos que hacernos un tiempo fijo y suficiente cada semana para reunirnos con todo el equipo para hablar de los pacientes. Si lo hacemos con una agenda preparada con anticipación, el input de cada profesional se dará de manera ordenada, expedita y completa, y así ampliaremos juntos el mapa de cada paciente. Una buena conversación inicial sobre un paciente que acaba de llegar, nos puede ayudar muchísimo en contestar más efectivamente la pregunta que todos tenemos al conocerlos, cuando decimos: “Ya me di cuenta de todas las cosas que hay que corregirle a este paciente, pero ¿por cual empezar?”

Todos estamos corriendo, pero las conversaciones constantes entre los profesionales son fundamentales y no pueden posponerse. Tenemos que meterlas en nuestro calendario como si fueran cualquier otra consulta con un paciente. Muchas veces, una conversación con nuestro equipo nos hace aprender y avanzar más que si vemos al paciente por quinta vez.

Las conversaciones constantes suceden en toda situación que tiene varias piezas móviles. En los hospitales sucede con el reporte matutino donde se revisan los casos admitidos el día anterior, y en las empresas, donde las juntas diarias así como los consejos toman decisiones que atañen a todos los ámbitos de la organización. Las conversaciones ayudan a los profesionales de la salud a pensarse más allá de “operadores” (lidiando con las crisis y con el devenir inmediato) y les posibilita actuar en conjunto como “estrategas” en el viaje de bienestar de sus pacientes.

(Estas conversaciones incluyen, además, la posibilidad de que el paciente se atienda con todo el equipo multidisciplinario al mismo tiempo y en el mismo lugar. Esto, bien armado, podría ahórrale tiempo a todos, y por lo tanto, todos pueden salir ganando en la ecuación de costo-beneficio)

5. PAPELEOS Y PROCESOS

Los profesionales de la salud no son ingenieros, no son diseñadores, no son directores de empresa. Pero el trabajo multidisciplinario requiere nuevos procesos, nuevas tecnologías, nuevos papeleos y nuevos procesos administrativos. Para hacer un trabajo clínico multidisciplinario no hay que pensar que todo lo tenemos que hacer nosotros. Para eso hay otras personas que no son profesionales de la salud, pero que también son parte, precisamente, del equipo multidisciplinario. No tengamos miedo a acercarnos a administradores, consultores, contadores, gente que pueden ayudar a armar, operar y resolver las minucias y no tan minucias de una organización con varias piezas móviles. Bien hechos los números y los procesos, éstos crearán suficiente dinero para que todos ganen en la generación de salud.

6. DINERO

Este último párrafo ya nos puso a hacer sumas en nuestra cabeza: “Yo cobro por hora” dicen unos, “Yo no puedo perder mi tiempo en una mesa con otros 4 profesionales, tengo que estar dando consulta”. “Yo puedo meter hasta 5 pacientes por hora, mientras que mi colega necesita al menos 1 hora con cada uno”. “¿Cómo voy a cobrarle al paciente la hora de trabajo con el equipo multidisciplinario?” “¿Cómo podrá el paciente pagar consultas con 4 especialistas de manera recurrente?”

Todas estas preguntas son válidas y vienen de un modelo que en algunos casos es excelente -como con enfermedades agudas-, pero que no es tan sustentable en el marco de las condiciones crónicas multicausales.

Siempre hemos tenido el Centro Comercial donde “encuentras todo”, pero en una enfermedad no podemos permitir que sea el paciente el que arme su propio rompecabezas o lo pongamos a elegir entre un especialista u otro. Los profesionales somos los que tenemos que armarlo con él y tenemos que encontrar o inventar los modelos económicos que lo sustenten.

Esta cuestión no es para nada trivial, pero tampoco es imposible de resolver. Cada equipo multidisciplinario tiene que sentarse a hacer su propio Excel, y encontrar maneras para calibrar los tiempos que pasarán a solas con el paciente y el tiempo que pasarán con el equipo atendiendo temas de ese mismo paciente. A la larga, un modelo bien inventado, hace que las consultas se vuelvan más eficientes, más cortas y efectivas.

Si el modelo actual nos paga por la enfermedad, ahora estamos inventando un modelo que nos pagará por la salud y esto implica un cambio de paradigma que puede tomar años. Pero estoy convencido de que ningún equipo profesional estará insatisfecho al ver mejorar a sus pacientes cuando “sacrifican” su modelo económico actual por un modelo que genera más salud. A la larga, también, este modelo le permite al equipo ver mucho más pacientes que los que podrían ver de manera individual y tal vez la ecuación cambia de cobrar por consulta a cobrar por resultados, o de cobrar por evento a cobrar por membresías.

7. COACH

El coach es el nuevo jugador en el mundo de la medicina clínica y me parece que es aún más fundamental en el trabajo clínico multidisciplinario. Si gran parte de los problemas de salud crónicos están ligados al estilo de vida y el estilo de vida está tan ligado a la historia que cada paciente se cuenta de si mismo y de como vive su vida diaria, el coach es aquel que acompaña al paciente para crear una nueva visión de si mismo, lo motiva para no decaer en su proceso de transformación y lo educa en la mejor manera de tomar decisiones. Todos necesitamos un coach y nos gustaría que nuestro médico, nuestro nutriólogo, nuestro psicólogo se vuelvan nuestros coaches, pero tal vez eso no va a suceder. Por eso el coach puede fungir como el enlace entre el paciente y el equipo de profesionales, el que traduce lo que unos recomiendan a palabras y hábitos comprensibles y accionables, el que esta disponible para las preguntas esporádicas o las mini-crisis inevitables de cualquier proceso de transformación. El coach la hace de secretaria de los profesionales y a veces del paciente, la hace de traductor y de vocero, y la hace de amigo: aquel amigo que hace que tu viaje de salud sea de transformación para que dejes de depender de profesionales enfocados en manejar tu enfermedad sin empoderarte.

8. EGO

Dejé al final la que todos venimos pensando. El famoso, incomprendido y muy presente: E-G-O.

El ego es bueno. Pero a veces se vuelve malo. Y por eso creo que hay que llamarlo con sus tres letras para nosotros dominarlo a él y que él no nos domine. Si cuando empezamos a armar nuestro equipo multidisciplinario traemos constantemente el tema del ego a nuestras conversaciones, lo atenderemos de una mejor forma que si lo dejamos ahí y se vuelve, como siempre, el elefante dentro del cuarto. Hablemos del ego, hablemos con nuestro ego y observemos que cuidarlo es importante, pero cuidarlo de más va en detrimento a nuestra salud, la de nuestros compañeros, la de nuestra cartera, y si, la de nuestros pacientes.

Muchos esperan que el ego desparezca para poder juntarnos con más profesionales a colaborar. Siento decirte que esto no va a suceder. Pero, lo que si esta sucediendo es que los profesionales se están dando cuenta que demasiado ego los va a limitar y están dispuestos a re-aprender y a ponerse al descubierto frente a un grupo de colegas, que precisamente también esta lidiando con sus propios y muy personales viajes de bienestar.

CIERRE

En el contexto de las enfermedades crónicas y de saber que la salud es un equilibrio entre varias esferas (física, emocional, ambiental, económica, espiritual, etc), el trabajo MULTIdisciplinario implica que lo empecemos a pensar como INTERdisciplinario y TRANSdisciplinario. Las líneas que separan a las disciplinas se difuminan, el paciente teje en conjunto al equipo de salud su propio viaje de bienestar y los expertos de un área empiezan a aprender de otras y se atreven a cruzar los umbrales que los mantuvieron separados por mucho tiempo.

Sin duda, el trabajo clínico multidisciplinario no es para todos: No es para todos los profesionales, así como no es para todos los pacientes. Pero hay muchos que ya lo necesitamos. Y no queda duda de que en 10 años esto va a ser una practica común. ¿Cuándo voy a decidirme a empezar?